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	Formulaire pour un nouveau séisme

L'AVEZ-VOUS RESSENTI? SIGNALEZ-LE ICI!

Vous pouvez nous aider à recueillir des renseignements sur l'étendue de la secousse ou sur les dommages causés par des séismes au Canada. Les détails spécifiques que vous nous fournirez, nous aideront à déterminer le possible comportement de votre région lors de futurs séismes.

Tandis que les donn�es d'identification (nom, adresse �lectronique, t�l�phone) sont optionnelles, veuillez fournir les informations compl�tes d'adresse autant que possible pour nous aider � localiser l'intensité du séisme dans votre région.

Pour d'autres séismes ou des séismes historiques, allez aux archives.
Si vous étiez aux États-Unis au moment du séisme, veuillez visiter le site séisme USGS afin de remplir le formulaire approprié.

Nom :
Adresse électronique:
Téléphone :
Puisque vous soumettez ce formulaire pour un séisme nouveau ou inconnu, veuillez remplir ce qui suit en entier. Cela nous aidera à localiser le séisme avec précision. Votre emplacement lors du séisme :
Adresse Municipale:
La rue transversale la plus proche:
Ville :
Province :
Pays :
Code Postal :	OBLIGATOIRE! Si vous étiez aux États-Unis, veuillez utiliser la version USGS de ce questionnaire.

Veuillez remplir tout ce que vous pouvez :
Date du séisme Mois : Jour : Année :
Heure du séisme Heure : Minute :

Bien que répondre à toutes ces questions soient optionnelles, nous vous encourageons à remplir tout ce que vous pouvez de façon à nous donner la meilleure estimation possible de l'intensité.

Où étiez-vous au moment du séisme?
Si vous étiez à l'intérieur, veuillez sélectionner le type d'édifice ou de structure :
Autrement, veuillez décrire :

Étiez-vous endormi lors du séisme?

Avez-vous ressenti le séisme? (Si vous dormiez, est-ce que le séisme vous a réveillé?)
Non Oui
Est-ce que d'autres personnes aux alentours ont ressenti le séisme?

Votre expérience du séisme :

Comment décririez-vous le mieux la secousse du sol?
Combien de secondes la secousse a-t-elle durée ?
Comment décririez-vous votre réaction?
Comment avez-vous réagi? (Sélectionner une réponse.)
Autre, veuillez décrire :
Était-il difficile de se tenir debout ou de marcher?

Effets du séisme :

Avez-vous remarqué des effets d'oscillations des portes ou des objets suspendus?
Avez-vous entendu des craquements ou d'autres bruits?
Est-ce que des objets se sont entrechoqués ou sont tombés des tablettes?
Est-ce que des tableaux sur les murs ont boug� ou sont demeur�s de travers?
Est-ce que des meubles ou des appareils ont gliss�, �t� renvers�s ou �t� d�plac�s?
Est-ce qu'un �lectrom�nager lourd (r�frig�rateur ou cuisini�re) a �t� affect�?
Est-ce que les clôtures ou murs autoportants ont été endommagés?
Si vous étiez à l'intérieur, y a-t-il eu des dommages au bâtiment? Cochez tout ce qui peut s'appliquer.
Aucun dommage
Fissures capillaires sur les murs
Quelques grandes fissures sur les murs
Plusieurs grandes fissures sur les murs
Des carreaux de plafond ou des luminaires sont tombés
Fissures sur la cheminée
Une ou plusieurs craquelure(s) sur les fenêtres
Plusieurs vitres de fen�tres f�l�es ou quelques-unes cass�es
Ma�onnerie tomb�e d'un (ou des) murs de briques ou de blocs
Une vieille cheminée a subi des dommages importants ou est tombée
Une cheminée moderne a subi des dommages importants ou est tombée
Les murs extérieurs se sont inclinés ou se sont complètement effondrés
Séparation de la véranda, du balcon, ou d'une autre rallonge au bâtiment
L'édifice s'est déplacé de sa fondation de façon permanente

Si vous connaissez le type de bâtiment (bois, brique, etc.) et / ou votre emplacement (quel étage, sous-sol, appartement terrasse, etc.) veuillez l'indiquer ici :

Commentaires supplémentaires :

Vous pouvez utiliser la boîte suivante pour détailler vos réponses ou pour émettre des observations qui n'ont pas été abordées par les autres questions. Vous pouvez également utiliser la boîte suivante pour donner des descriptions personnelles sur la manière dont le séisme vous a touché. Les scientifiques de la CGC pourraient utiliser certains de ces renseignements que vous avez entrés dans les descriptions qualitatives de la secousse ou des dommages dans les publications de la CGC. Vous seriez identifié en tant qu' « observateur » et votre emplacement serait donné en termes généraux. Des parties du récit personnel pourraient être reproduites en tant que citations dans les publications de la CGC.

Pour soumettre votre formulaire dûment rempli, appuyer sur ce bouton :

Cliquer ici pour effacer le formulaire au complet et recommencer :

Merci d'avoir rempli ce formulaire. Désistement général de responsabilité.



Mise à jour 2011-11-02		Avis importants
http://seismescanada.rncan.gc.ca/dyfi/unknown_form_f.php